Образец заявления об установлении факта несчастного случая

 

В _________________________________

_________________________________

(наименование суда)

                                 _________________________________

_________________________________

(почтовый адрес)

               

                                 ЗАЯВИТЕЛЬ: __________________________________

__________________________________

__________________________________

__________________________________

(Ф.И.О., адрес, телефон)

                                ЗАИНТЕРЕСОВАННЫЕ ЛИЦА: __________________________________

__________________________________

__________________________________

__________________________________

(Ф.И.О., адрес, телефон)

 

ЗАЯВЛЕНИЕ

об установлении факта несчастного случая

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

(указать, кто, когда, где и при каких обстоятельствах пострадал от несчастного случая, кем и когда был выдан (составлен) документ о несчастном случае)

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

        (указать, для какой цели заявителю необходимо установить факт несчастного случая)

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

   (куда и когда обращался заявитель с целью восстановления документа, подтверждающего факт несчастного случая)

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

(указать причины отказа или невозможности получения или восстановления документа, подтверждающего факт несчастного случая)

На основании изложенного и, руководствуясь статьями 262, 264 - 267 ГПК РФ,

ПРОШУ:

Установить факт несчастного случая, произошедшего____________________________________

_______________________________________________________________________________

(указать, с кем, когда и где)

 

Приложения:

1. Копия заявления

2. Документы,    подтверждающие,    что   установление   факта несчастного случая в ином (несудебном)  порядке   исключается   за недостаточностью  или  противоречивостью  имеющихся  доказательств либо  ввиду  невозможности  восстановить   утраченные   документы, которыми   этот  факт  в  свое  время  был  удостоверен   (справки соответствующих организаций о ликвидации учреждения, об отсутствии архивных материалов,  о том, что они не могут установить этот факт ввиду давности и по другим причинам)

3. Доказательства, устанавливающие  наличие несчастного случая (документы   медицинских  учреждений,  справки  с  места   работы, письменные объяснения очевидцев и др.)

4. Квитанция об уплате госпошлины.

 

Подпись

 

Дата