Образец искового заявления о взыскании страховой выплаты в связи с ДТП

 

В _________________________________

_________________________________

(наименование суда)

                                 _________________________________

_________________________________

(почтовый адрес)

               

                                 ИСТЕЦ: __________________________________

__________________________________

__________________________________

__________________________________

(Ф.И.О., адрес, телефон)

                                 ОТВЕТЧИК: __________________________________

__________________________________

__________________________________

__________________________________

(Ф.И.О., наименование организации, адрес, телефон)

 

ИСКОВОЕ ЗАЯВЛЕНИЕ

о взыскании страховой выплаты в связи с ДТП

 

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

(указать место и время ДТП)

 

произошло дорожно-транспортное происшествие с участием автомобиля ______________________

________________________________________________________________________________

(указать марку, номерной знак)

 

принадлежащего мне на праве собственности, и автомобиля ответчика

________________________________________________________________________________

(указать марку, номерной знак)

В результате этого дорожно-транспортного происшествия принадлежащий мне автомобиль был поврежден. Как  установлено  расследованием, дорожно-транспортное происшествие произошло по вине водителя ________________________________________________________, управлявшего

 (указать Ф.И.О.)

 

автомобилем

_______________________________________________________________.

 (указать владельца автомобиля)

 

Факт вины подтверждается _________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

        (указать документы, подтверждающие вину водителя)

Причиненный мне материальный ущерб составляет:

1) согласно калькуляции ____________________________________________________________

_______________________________________________________________________________,

     (указать номер документа, дату составления, организацию)

произведенной на основании акта осмотра автомобиля ____________________________________

_______________________________________________________________________________,

      (указать номер документа, дату составления)

 

стоимость ремонта моего автомобиля составляет

____________________________________________________________________________руб.;

(указать сумму)

 

2) кроме того, по заключению специалистов ____________________________________________

_______________________________________________________________________________,

      (указать номер документа, дату составления, организацию)

 

в результате ДТП произошла потеря товарного вида автомобиля на ________________________%,

(указать, на сколько процентов)

 

т.е. сумма утраты товарной стоимости в связи с ДТП составляет

____________________________________________________________________________руб;

(указать сумму)

3) за составление калькуляции мною уплачено -

____________________________________________________________________________руб.;

(указать сумму)

Итого, общая сумма причиненного материального ущерба составляет

____________________________________________________________________________руб.

(указать сумму)

Я обратился к ответчику, который является страховщиком владельца автомобиля, виновного в ДТП

____________________________________________________________________________

(наименование страховщика)

 

за страховой выплатой, что подтверждается

____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________

(указать документы)

 

Однако, до сих пор страховая выплата мне не уплачена.

 

В связи с вышеизложенным и руководствуясь ст. 15, 931, 1064 ГК РФ, Федеральным законом «Об обязательномстраховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств»

 

ПРОШУ:

                                                                    

    1. Взыскать с ответчика

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

                           (указать наименование)                     

в мою пользу возмещение ущерба

____________________________________________________________________________руб.

(указать сумму)

 

и уплаченную мною по настоящему иску госпошлину в размере ____________________________________________________________________________руб.

(указать сумму)

                                                                        

    Приложение:

    1. Документы, подтверждающие обстоятельства, изложенные в заявлении.

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(указать документы)

    2. Квитанция об уплате государственной пошлины.

    3. Копии искового заявления для ответчика и третьего лица.

    4. Расчет взыскиваемой денежной суммы.

    5. Требование о возмещении вреда к ответчику.

Подпись

 

Дата